Capire la procedura

L’ureteroscopia è una procedura endurologica che prevede l’introduzione di uno strumento compatto a fibra ottica chiamato ureteroscopio, attraverso l’uretra e la vescica, proseguendo poi fino agli ureteri e ai reni. Costituisce una modalità diagnostica e di trattamento mini-invasiva che offre l’ottima opportunità di raggiungere la posizione esatta in cui si trovano i calcoli.

Storia dell’ureteroscopia flessibile

Il primo strumento per l’endoscopia delle vie urinarie superiori, realizzato sulla base di un cistoscopio pediatrico, fungeva inizialmente da ureteroscopio rigido a deflessione passiva. La possibilità di raggiungere gli ureteri, ottenendo l’accesso alle cavità intrarenali si è evoluta quando si è aggiunta una prima applicazione di uso comune: il trattamento con ureteroscopia dei calcoli distali. 

La trasmissione delle immagini negli ureteroscopi rigidi è progredita nel tempo, passando dalle lenti alla fibra ottica con il vantaggio ulteriore della miniaturizzazione del diametro esterno. Le complicazioni associate con il lume relativamente stretto e la fragilità dell’uretere hanno stimolato perfezionamenti tecnologici significativi e l’introduzione dell’ureteroscopio flessibile (fURS).

Superiorità dell’ureteroscopio flessibile

L’ureteroscopio flessibile si distingue dagli strumenti precedenti perché dotato di: canale operativo aggiuntivo (per irrigazione o accessori, ad es. un laser), deflessione attiva della punta e minore rigidità dei materiali per una migliore manovrabilità e sicurezza del paziente. Ulteriori sviluppi hanno portato all’imaging digitale che garantisce una visione chiara del campo operativo e la miniaturizzazione dello strumento. Gli ureteroscopi flessibili moderni hanno il vantaggio di una punta con diametro di soli 8Fr (2,7 mm) e sono in grado di raggiungere la porzione superiore delle vie urinarie senza dilatazione o trauma intramurale.

La calcolosi – Scelta della modalità di trattamento

La scelta del trattamento più idoneo per la rimozione attiva dei calcoli renali è un argomento assai dibattuto nelle Società di Urologia. Secondo le Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis [2], i miglioramenti tecnici e l’ampia disponibilità di strumenti monouso hanno fatto aumentare la popolarità della URS. Inoltre la fURS è associata a una minore durata dell’intervento e a un tasso di complicanze inferiore (fra il 9% e il 25%, per lo più non severe e senza necessità di trattamento) [2]. Per calcoli renali < 20 mm, opzioni di trattamento di prima linea sono sia la nefrolitotomia percutanea che la ureteroscopia (raccomandazione di grado B). Le stesse modalità sono suggerite dalle European Urology Guidelines [2] per il trattamento attivo di calcoli del polo inferiore del rene, addirittura fino a >15 mm. La combinazione più raccomandata (grado B) per la rimozione endurologica dei calcoli prevede il laser Ho:YAG abbinato con l’ureteroscopia flessibile

Svantaggi della fURS

L’ureteroscopia flessibile per la rimozione di calcoli > 20 mm ha tassi di successo inferiori e può richiedere più sessioni. Pertanto la fURS è un trattamento di seconda linea per calcoli renali di grandi dimensioni.

Gli strumenti utilizzati nella fURS [3,4]

Dispositivi per il trattamento dei calcoli

A seconda dell’endoscopio che intende impiegare, il chirurgo ha varie opzioni disponibili per la rimozione dei calcoli urinari.

1. Con un ureteroscopio semirigido è possibile visualizzare, disintegrare ed evacuare il calcolo utilizzando il Swiss LithoClast® Trilogy o il Swiss LithoClast® Master.
2. Con un ureteroscopio flessibile (v. sotto), è possibile eseguire una litotrissia intracorporea ed evacuare il calcolo mediante il LaserClast® 35 o il nuovo LaserClast® Thulium Power.

La litotrissia laser prevede una fibra laser che emette un fascio stretto di radiazione ed è inserita nel canale operativo dell’ureteroscopio per raggiungere il calcolo e frantumarlo in pezzi più piccoli o persino polverizzarlo. Particolato e polvere sono poi rimossi mediante un cestino o eliminati con le urine.

Per saperne di più sulla tecnologia laser in urologia

I consistenti progressi tecnologici nel campo dell’endoscopia hanno portato allo sviluppo di endoscopi flessibili con deflessione attiva che consentono l’accesso all’intero sistema collettore intrarenale in quasi tutti i pazienti.

Come funziona l’ureteroscopio flessibile?

L’ureteroscopio flessibile è costituito da: sistema ottico, meccanismo di deflessione e canale operativo. Il sistema ottico è formato da fasci di luce trasmessi da fibra ottica realizzata in vetro fuso. Piccole lenti collocate all’estremità prossimale e distale assicurano un effetto telescopico con ingrandimento dell’immagine, oltre che ampliamento del campo di visione e possibilità di messa a fuoco.

• Con i perfezionamenti nella produzione del fascio per l’acquisizione dell’immagine, è stato possibile posizionare molte più fibre a distanza più ravvicinata e di conseguenza ottenere canali operativi più ampi, una migliore qualità delle immagini e diametri esterni più piccoli. La maggiore ampiezza dei canali operativi ha agevolato notevolmente il passaggio dell’endoscopio, rendendo ancor più numerose le sue applicazioni terapeutiche.
• Canali operativi in posizione più centrale e migliore distribuzione della luce nel campo operativo sono il risultato della separazione dei fasci di luce all’estremità distale, che crea più di un punto di trasmissione della luce.
• I fili che partono dalla leva operata manualmente e corrono per tutta la lunghezza dell’endoscopio realizzano il meccanismo di deflessione, assicurando la manovrabilità all’interno del sistema collettore intrarenale. Gli ureteroscopi moderni sono dotati di deflessione duale controllata e continua con angolazione (alto e basso) fino a 270°.

Questi notevoli progressi hanno trasformato gli ureteroscopi da semplici dispositivi diagnostici a strumenti eccellenti per interventi di chirurgia urologica mini-invasiva.

Bibliografia

1. https://emedicine.medscape.com/article/451329-overview (last accessed 24.09.21)
2. Türk, Christian et al. “EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis.” European urology vol. 69,3 (2016): 475-82.
3. Basillote, Jay B et al. “Ureteroscopes: flexible, rigid, and semirigid.” The Urologic clinics of North America vol. 31,1 (2004): 21-32.
4. Hudson, R Guy et al. “Ureteric access with flexible ureteroscopes: effect of the size of the ureteroscope.” BJU international vol. 95,7 (2005): 1043-4.