Zum Verständnis des Verfahrens

Bei der Ureteroskopie handelt es sich um ein endourologisches Verfahren, wobei ein kompaktes faseroptisches Instrument, das „Ureteroskop“, durch die Harnröhre, die Blase und darüber hinaus bis zu den Harnleitern und Nieren geführt wird. Sie dient als minimalinvasive Diagnose- und Behandlungsmethode für die Harnwege und ermöglicht dabei ganz ausgezeichnet, präzise die Stelle zu erreichen, an der die Steine sitzen.

Entstehungsgeschichte der flexiblen Ureteroskopie

Das erste Endoskopie-Gerät für die oberen Harnwege wurde gemäß dem Modell eines pädiatrischen Zystoskops entwickelt, das zunächst als starres Ureteroskop mit passiver Ablenkung diente. Die Möglichkeit, zu den Harnleitern zu gelangen sowie einen nicht-invasiven, intrarenalen Zugang zu bekommen, entwickelte sich mit der ersten gemeinsamen Anwendung - der ureteroskopischen Behandlung distaler Konkremente. 

Im Laufe der Zeit hat sich der Bildtransfer bei starren Ureteroskopen von einer linsenbasierten zu einer faseroptischen Übertragung entwickelt, wobei darüber hinaus der Außendurchmesser miniaturisiert wurde. Komplikationen im Kontext mit dem relativ engen Lumen und der Fragilität des Harnleiters haben zu ganz wesentlichen technischen Optimierungen und zur Einführung der flexiblen Ureteroskopie (fURS) geführt.

Die Überlegenheit der flexiblen Ureteroskope

Ein flexibles Ureteroskop unterscheidet sich von althergebrachten Geräten durch einen weiteren Arbeitskanal (zur Spülung oder für Zubehör, z.B. einen Laser), eine aktive Ablenkung der Spitze sowie geringfügigere Materialsteifigkeit für bessere Manipulation und höhere Patientensicherheit. Weitere Entwicklungen haben die digitale Bildgebung hervorgebracht, was für volle Klarheit im Operationsfeld gesorgt und die Miniaturisierung der Geräte nach sich gezogen hat. Moderne flexible Ureteroskope haben einen durchschnittlichen Spitzendurchmesser von 8Fr und können den oberen Harntrakt ohne intramurale Dilatation oder Trauma erreichen.

Steinmanagement - Entscheidung für eine Behandlungsmethode

Die Auswahl einer geeigneten Behandlungsmethode zur aktiven Entfernung von Nierensteinen wird in den urologischen Fachgesellschaften kontrovers diskutiert. Gemäß der Richtlinien zur interventionellen Behandlung von Urolithiasis [2] haben technische Verbesserungen und die breite Verfügbarkeit von Einwegprodukten die Popularität der URS erhöht. Außerdem ist die f-URS mit einer kürzeren OP-Dauer und einer geringeren Komplikationsrate (9-25 %, zumeist darunter, ohne Notwendigkeit eines Eingriffs) verbunden [2]. Bei Nierensteinen <20 mm sind sowohl die perkutane Nephrolithotomie als auch die Ureteroskopie Behandlungsoptionen der ersten Wahl (Empfehlungsgrad - GR B). Die gleichen Modalitäten werden in den europäischen Urologie-Leitlinien [2] für die aktive Behandlung von Steinen mit niedrigerem Durchmesser, auch >15 mm, empfohlen. Die am meisten empfohlene (GR B) Kombination bei der endourologischen Steinentfernung ist der Ho:YAG-Laser mit flexibler Ureteroskopie.

Nachteile von fURS

Die flexible Ureteroskopie bei Steinen >20 mm zeigt geringere Steinfrei-Raten und kann ein Stufenverfahren erfordern. Deshalb ist die f-URS nur eine mögliche Zweitlinientherapie für große Nierensteine.

Die bei fURS verwendete Ausrüstung

Geräte zum Steinmanagement

Je nach gewähltem Endoskop stehen dem Chirurgen verschiedene Möglichkeiten zur Entfernung von Harnsteinen zur Verfügung.

1. Durch ein halbstarres Ureteroskop kann der Chirurg den Stein sichtbar machen, zertrümmern und mit dem Swiss LithoClast® Trilogy oder dem Swiss LithoClast® Master evakuieren.
2. Mittels flexiblem Ureteroskop (siehe unten) kann der Chirurg ein intrakorporales Lithotripsieverfahren und eine Steinentfernung mit dem LaserClast® 35 oder dem neuen LaserClast® Thulium Power durchführen.

Laserlithotripsie - eine Laserfaser, die einen schmalen Strahl aussendet, wird in den Arbeitskanal des Ureteroskops eingeführt und reicht bis zum Stein. Dann wird der Stein in kleinere Stücke oder sogar zu Staubpartikeln zersplittert, die mit einem Korb entfernt oder mit dem Urin ausgeschieden werden.

Erfahren Sie mehr über die Lasertechnologie in der Urologie

Beträchtliche technologische Fortschritte auf dem Gebiet der Endoskopie haben die Entwicklung aktiv ablenkbarer, flexibler Endoskope bewirkt, die den Zugang zum gesamten intrarenalen Sammelsystem bei fast allen Patienten ermöglichen.

Wie funktioniert ein flexibles Ureteroskop?

Flexible Ureteroskope setzen sich aus dem optischen System, dem Ablenkmechanismus und dem Arbeitskanal zusammen. Die aus geschmolzenem Glas bestehenden faseroptischen Lichtbündel bilden das optische System. Kleine Linsen am proximalen und distalen Ende der Bildbündel sorgen für einen Teleskopeffekt mit Bildvergrößerung sowie für ein größeres Sichtfeld und eine verbesserte Fokussierbarkeit.

• Durch Optimierungen hinsichtlich der Konstruktion von Bildbündeln wurde es möglich, bei kleinerem Abstand viel mehr Fasern zu packen und auf diese Weise größere Arbeitskanäle, eine gesteigerte Bildqualität und kleinere Außendurchmesser zu realisier en. Breitere Arbeitskanäle haben das Durchführen von Instrumenten erheblich vereinfacht, was die therapeutischen Anwendungsmöglichkeiten noch erweitert hat.  
• Mittels der distalen Aufspaltung der Lichtbündel in mehrere Lichtaustrittspunkte sind zentralere Arbeitskanäle und eine bessere Verteilung des Lichts im Operationsfeld möglich.
• Vom manuell betätigten Hebel aus über die volle Länge des Endoskops abwärts verlaufende Drähte bilden den Ablenkmechanismus. Auf diese Weise besteht Manövrierfähigkeit innerhalb des intrarenalen Sammelsystems der Niere. Moderne Ureteroskope verfügen über eine kontinuierliche, kontrollierte doppelte Ablenkung mit verstärkter Abwärts- und Aufwärtsbiegung bis zu 270 Grad.

Aufgrund dieser wesentlichen Optimierungen sind Ureteroskope von reinen Diagnosegeräten zu hervorragenden Instrumenten der minimalinvasiven Urologie geworden.

Referenzen

1. https://emedicine.medscape.com/article/451329-overview (last accessed 24.09.21)
2. Türk, Christian et al. “EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis.” European urology vol. 69,3 (2016): 475-82.
3. Basillote, Jay B et al. “Ureteroscopes: flexible, rigid, and semirigid.” The Urologic clinics of North America vol. 31,1 (2004): 21-32.
4. Hudson, R Guy et al. “Ureteric access with flexible ureteroscopes: effect of the size of the ureteroscope.” BJU international vol. 95,7 (2005): 1043-4.