Comprendre la procédure

L'urétéroscopie est une procédure endourologique impliquant le passage d'un instrument compact à fibres optiques appelé urétéroscope dans l'urètre, la vessie et au-delà, dans les uretères et les reins. Il s'agit d'une modalité de diagnostic et de traitement peu invasive des voies urinaires, qui offre la superbe possibilité d'atteindre la position exacte où se trouvent les calculs.

Histoire de l'urétéroscopie flexible

Le premier appareil d'endoscopie des voies urinaires supérieures a été conçu sur le modèle d'un cystoscope pédiatrique, qui servait initialement d'urétéroscope rigide à déviation passive. La possibilité d'atteindre les uretères et d'obtenir un accès intrarénal non invasif a évolué avec la première application courante - le traitement urétéroscopique des calculs distaux. 

La transmission de l'image dans les urétéroscopes rigides a évolué au fil du temps, passant de la lentille à la fibre optique, avec en plus une miniaturisation du diamètre extérieur. Les complications associées à la lumière relativement étroite et à la fragilité de l'uretère ont conduit à d'importantes améliorations technologiques et à l'introduction de l'urétéroscopie flexible (fURS).

La supériorité des urétéroscopes flexibles

Un urétéroscope flexible se distingue des dispositifs précédents par un canal de travail supplémentaire (pour l'irrigation ou des accessoires, par exemple un laser), une déviation active de l'extrémité et une rigidité réduite des matériaux pour une meilleure manipulation et la sécurité des patients. D'autres développements ont apporté l'imagerie numérique assurant une clarté totale dans le champ opératoire et la miniaturisation de l'équipement. Les urétéroscopes flexibles modernes présentent un diamètre de pointe de 8 Fr en moyenne et sont capables d'atteindre les voies urinaires supérieures sans dilatation intramurale ni traumatisme.

Gestion des calculs - Choix d'une modalité de traitement

Le choix d'une modalité de traitement appropriée pour l'élimination active des calculs rénaux est largement débattu dans les sociétés d'urologie. D'après les Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis [2], les améliorations techniques et la large disponibilité des produits jetables ont entraîné une augmentation de la popularité de l'URS. De plus, la f-URS est associée à une durée d'opération plus courte et à un taux de complications plus faible (9-25 %, la plupart mineures, sans nécessité d'intervention) [2]. Pour les calculs rénaux <20 mm, la néphrolithotomie percutanée et l'urétéroscopie sont toutes deux des options de traitement de première intention (grade de recommandation - GR B). Les mêmes modalités sont suggérées par les lignes directrices européennes en matière d'urologie [2] pour le traitement actif des calculs du pôle inférieur, même >15 mm. La combinaison la plus recommandée (GR B) dans l'élimination endourologique des calculs est le laser Ho:YAG avec l'urétéroscopie flexible.

Inconvénients de l'urétéroscopie flexible

L'urétéroscopie flexible pour les calculs >20 mm présente des taux de guérison plus faibles et peut nécessiter une procédure par étapes. Par conséquent, la f-URS est un traitement de deuxième intention possible pour les calculs rénaux de grande taille.

L'équipement utilisé durant la fURS [3,4]

Dispositifs de gestion des calculs

En fonction du choix de l'endoscope, le chirurgien dispose de plusieurs options pour l'élimination des calculs urinaires.

1. Grâce à un urétéroscope semi-rigide, le chirurgien peut visualiser le calcul, le désintégrer et l'évacuer à l'aide du Swiss LithoClast® Trilogy ou du Swiss LithoClast® Master.
2. Au moyen d'un urétéroscope flexible (voir ci-dessous), le chirurgien peut effectuer une procédure de lithotripsie intracorporelle et évacuer le calcul à l'aide du LaserClast® 35 ou du nouveau LaserClast® Thulium Power.

Lithotripsie par laser - une fibre laser qui émet un faisceau étroit est insérée dans le canal de travail de l'urétéroscope et atteint le calcul. Le calcul est alors fragmenté en petits morceaux, voire en poussière, retirés à l'aide d'un panier ou éliminés dans les urines.

En savoir plus sur la technologie laser dans le domaine de l'urologie

Les progrès technologiques considérables réalisés dans le domaine de l'endoscopie ont permis de mettre au point des endoscopes flexibles à déviation active, qui permettent d'accéder à l'ensemble du système collecteur intrarénal chez presque tous les patients.

Comment fonctionne un urétéroscope flexible ?

Les urétéroscopes flexibles se composent du système optique, du mécanisme de déviation et du canal de travail. Les faisceaux lumineux en fibre optique fabriqués à partir de verre fondu composent le système optique. De petites lentilles situées aux extrémités proximale et distale des faisceaux d'images fournissent un effet télescopique avec un grossissement de l'image ainsi qu'un champ de vision et une capacité de mise au point accrus.

• Grâce aux améliorations apportées à l'élaboration des faisceaux d'images, il est devenu possible d'emballer beaucoup plus de fibres à une distance plus courte et d'obtenir ainsi des canaux de travail plus grands, des images de meilleure qualité et des diamètres extérieurs plus petits. Des canaux de travail plus larges facilitent considérablement le passage de l'endoscope, ce qui élargit encore les applications thérapeutiques.
• Des canaux de travail plus centraux et une meilleure distribution de la lumière dans le champ opératoire sont possibles grâce à la division distale des faisceaux lumineux en plusieurs points de transmission de la lumière.
• Les fils descendant du levier à commande manuelle sur toute la longueur de l'endoscope constituent le mécanisme de déviation. Il permet de manœuvrer dans le système collecteur intrarénal du rein. Les urétéroscopes les plus modernes sont dotés d'une double déviation continue et contrôlée, avec une flexion accrue vers le bas et vers le haut jusqu'à 270 degrés.

Ces améliorations significatives ont transformé les urétéroscopes d'un dispositif de diagnostic en un excellent outil utilisé en urologie mini-invasive.

References

1. https://emedicine.medscape.com/article/451329-overview (last accessed 24.09.21)
2. Türk, Christian et al. “EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis.” European urology vol. 69,3 (2016): 475-82.
3. Basillote, Jay B et al. “Ureteroscopes: flexible, rigid, and semirigid.” The Urologic clinics of North America vol. 31,1 (2004): 21-32.
4. Hudson, R Guy et al. “Ureteric access with flexible ureteroscopes: effect of the size of the ureteroscope.” BJU international vol. 95,7 (2005): 1043-4.